Zaslat lékařskou zprávu - MUDr. Branislav Holman

Máte-li zájem o zaslání lékařské zprávy vyplňte formulář níže. Děkujeme.

Vaše křestní jméno *

Vaše příjmení *

Vaše rodné číslo "bez lomítka" nebo datum narození *

Vaše číslo mobilního telefonu *

Váš e-mail

Nahrání lékařské zprávy *

Drag and drop files here or Browse Max file size: 30MB

Do přílohy lze nahrát až 5 souborů typu: .pdf, .png, .jpeg, .jpg, .gif, .tiff, .jfif. Maximální velikost všech souborů je 30 MB.

Souhlas *

Souhlasím se zpracování mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

First Name